En medio de profundos cambios en la salud suplementaria, – .

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En medio de profundos cambios en la salud suplementaria, – .

Cris Braga es una paciente oncológica. Después de varias cirugías y tratamientos durante más de una década, debe someterse a controles de salud periódicos debido al riesgo de recurrencias. En septiembre, con solicitudes médicas de varias pruebas en mano, la locutora llamó al laboratorio habitual y recibió información de que su plan de salud había descalificado ese servicio. Asustada, llamó al hospital donde se somete a su tratamiento en busca de orientación. Para su sorpresa, descubrió que el establecimiento también había sido descalificado de su plan.

Ella dice que no recibió ningún aviso del plan de que la red acreditada cambiaría. “Había ido al médico días antes y me atendieron con normalidad”, dice. Con una serie de procedimientos invasivos realizados a lo largo de los años, necesita atención especializada para poder realizar los exámenes. “No cualquier laboratorio puede realizar los procedimientos. Tengo los brazos vacíos y eso hace que el examen sea muy difícil. Por eso siempre lo hago en los mismos lugares”, explica.

El cambio en la red de cobertura está previsto por ley. El plan tiene la prerrogativa de cambiar de proveedor, pero hay reglas para que esto suceda. Como explica Emerson Nepomuceno, abogado especialista en derecho a la salud de Vilhena Silva Advogados, la empresa debe avisar al cliente con 30 días de anticipación. Además, no se permite la simple desacreditación de la red. Tiene que haber un reemplazo. “Si no se cumplen estas condiciones, el cambio no puede ocurrir”, explica.

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Además de la cuestión legal, el cambio de red acreditada tiene una consecuencia más perjudicial para quienes están en tratamiento. “Este tipo de ruptura es algo terrible para el usuario, también por el impacto en su trayectoria de atención. El tema de la asistencia, la ruptura del vínculo con el profesional de confianza, todo repercute en el derecho a la salud. En el campo de la salud complementaria, incluso debido a la desregulación, hay menos protecciones”, dice Matheus Falcão, analista del Programa de Salud del Instituto de Defensa del Consumidor (Idec).

Los casos se acumulan

Situaciones como esta se están haciendo públicas con frecuencia. En diciembre de 2021, por ejemplo, el operador Amil sorprendió a los consumidores que tenían un plan individual al vender toda su cartera de clientes en los estados de São Paulo, Río de Janeiro y Paraná de este tipo a la empresa APS (Atención Personalizada en Salud). , pertenecientes al mismo grupo económico. Se lograron alrededor de 340.000 planes. APS tenía, antes de la transferencia, sólo 11 mil clientes.

El cambio no fue un simple cambio de CNPJ. Inmediatamente los clientes comenzaron a reportar cambios importantes en la red acreditada, con una reducción en la cobertura. Las denuncias se acumulan. Idec fue una de las entidades que intervino en ANS sobre los problemas. La presión de la sociedad rindió frutos y, en abril de 2022, ANS intervino en la negociación y suspendió la operación “por falta de información al regulador sobre la supuesta adquisición del control de APS”.

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“Era papel de la Agencia analizar la solicitud más allá de los aspectos formales y burocráticos e interpretar las señales del mercado que, en este caso, preocupaban desde un principio y fueron denunciadas por el Idec en más de una ocasión, desde 2021. Situaciones como esta no pueden volver a ocurrir. ”, dijo Ana Carolina Navarrete, abogada y coordinadora del programa de Salud del Idec en ese momento.

La empresaria Alana Buaride pasó por un problema similar al de Cris Braga. También clienta de un plan familiar de SulAmérica, el 16 de septiembre recibió un correo electrónico de la empresa informándole que a partir del 19 -apenas tres días después- solo tendría acceso a un laboratorio para la realización de pruebas. Se sometió a tratamiento para el cáncer de tiroides y ha sido objeto de seguimiento durante más de siete años. “Debido a las diferencias entre los laboratorios, siempre necesito hacer pruebas en el mismo laboratorio”, dice.

Dificultades para los planes individuales

Todos los casos mencionados tienen en común el hecho de que se trata de planes individuales. Ejemplifican una cuestión que ha sido señalada por los especialistas como problema. Las grandes empresas del sector, cada vez más concentradas en manos de unos pocos empresarios, buscan deshacerse de los planes de salud individuales o familiares.

Esto se debe a que este tipo de contrato está fuertemente regulado por la ANS. Los reajustes, por ejemplo, los calcula la agencia, no el mercado. En cambio, los planes colectivos o corporativos pueden reajustarse libremente, en el entendido de que hay espacio para la negociación entre contratistas y operadores.

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En 2022, por ejemplo, la ANS permitió un aumento del 15,5% para los planes individuales, que representan el 16% de los contratos en el país. Los reajustes de los planes colectivos son más difíciles de medir, precisamente por la falta de regulación. Según la ANS, los planes de negocios con hasta 29 participantes tuvieron, en 2022, un reajuste promedio del 8,7%. Sin embargo, hay registros de operadores que han aumentado las tarifas mensuales en más del 100%.

Matheus Falcão, del Idec, afirma que, de hecho, hay un movimiento de los operadores para dar preferencia a los planes colectivos. “Hay una tendencia en el mercado a buscar siempre soluciones que no estén reguladas, es decir, tratar de ofrecerle al consumidor ese tipo de plan de salud que tiene menos protección del Estado”, explica. “Incluso existe esta tendencia a crear personas jurídicas casi artificiales, pequeños CNPJ, por ejemplo MEI, para que un plan se pueda contratar solo en este esquema de plan de negocios”.

Falcão explica que el consumidor de este plan puede sufrir reajustes muy altos. “Algunos reajustes llegan a los dos dígitos y hay muy poca transparencia en el sector”, dice “El sector presenta muy buenos resultados económicos, incluso es de los pocos que demostró ser rentable en la pandemia”. Por ello, el Idec defiende la regulación de los reajustes también para los planes colectivos.

grandes conglomerados

Alana Buaride, quien pretende presentar una demanda contra su proveedor de atención médica, dice que ve este tipo de cambio como una tendencia en los planes de salud: restringir al máximo el acceso a servicios que no son parte del mismo conglomerado económico.

Esta es una realidad del sector de la salud complementaria. Con cada vez menos competencia, los consumidores terminan quedándose sin opciones. La propia SulAmérica está involucrada en una gigantesca adquisición: Rede D’Or obtuvo, el 12 de diciembre, luz verde del Consejo Administrativo de Defensa Económica (Cade), para la compra de SulAmérica. Rede D’Or ya poseía el 29,8% de las acciones de SulAmérica. El resto de las acciones fueron vendidas por R$ 6,1 mil millones. El trato se había cerrado en junio.

En una entrevista con el sitio web Otra saludel sanitario José Sestelo, autor del libro Planes de Salud y Dominio Financiero, afirmó que este tipo de adquisiciones no tiene precedentes en Brasil. “Cabe destacar el carácter inédito de ver una aseguradora tradicional, una empresa del sector financiero con fuerte presencia en seguros de salud, siendo controlada por un grupo del sector de servicios de salud. Los nuevos controladores revelan que su interés en la compra se basa en la complementariedad de actuación de los dos grupos”, dice.

“Creo que también puede ser evidencia de la propagación de modus operandi de la financiarización en las estrategias corporativas de las empresas, cuyo objeto social declarado no se encuadra formalmente en el sector financiero, pero que, en la práctica, se gestionan como si fueran sociedades financieras. Es un binomio hospital/seguro que ocupará un lugar destacado en nuestro sistema sanitario, especialmente en el control de camas hospitalarias”, apunta Sestelo.

Modelo de atención y regulación

Esta tendencia en el sector salud plantea un importante desafío regulatorio en el país. En un área altamente oligopólica, la competencia disminuye y hay poco que los consumidores puedan hacer. “Todo esto apunta a un panorama muy relevante de la necesidad de un cambio en la regulación y mejora de los mecanismos de inspección. Quien tiene la responsabilidad de esto es sobre todo la Agencia Nacional de Salud Complementaria, pero particularmente el consejo colegiado de la ANS, que es la máxima instancia política de esta agencia, que toma o no estas decisiones para regular y proteger más o menos a quien consume plan de salud. ”, explica Matheus Falcão.

El Idec, como entidad que representa los derechos de los consumidores, viene construyendo sugerencias que pueden contrarrestar el apetito de las empresas por maximizar sus ganancias. “Nuestras propuestas parten de la regulación de reajustes para planes colectivos. Hoy, los operadores de planes de salud tienen mucha libertad para definir y establecer reajustes muy altos”, dice el abogado.

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Pero esto es solo el principio. Para él, es necesario llevar a cabo una discusión muy profunda sobre la relación entre lo público y lo privado, o sea, el flujo financiero entre el estado y el sector complementario de la salud. “Es un sector que se beneficia mucho con la existencia del Sistema Único de Salud, también tiene incentivos económicos y, aun por eso, también debe tener una responsabilidad socioeconómica mucho mayor con la sociedad. mayor regulación por parte de la ANS”, argumenta Falcão.

Otro lado

Al ser consultada sobre los cambios en la cobertura de los planes Cris Braga y Alana Buaride y sobre la tendencia de derivar a los clientes a los planes colectivos, SulAmérica se limitó a responder que “hubo ajustes en la red de laboratorios referenciada solamente” y que todos los cambios siguieron las reglas de ANS.

Lee la nota completa:

– SulAmérica no descalificó a los laboratorios de su red. Lo que sucedió recientemente fueron algunos ajustes en la red de servicios de laboratorio (análisis clínicos y pruebas de imagen) en la ciudad de São Paulo, solo para algunos Exato y planes individuales.

– No se ha ajustado la realización de exámenes en el hospital, durante la hospitalización y la atención en urgencias.

– En el caso de los beneficiarios mencionados, hubo ajustes únicamente en la red de laboratorios de referencia. Las adecuaciones fueron comunicadas con anticipación, e informadas donde podrían realizar sus pruebas de laboratorio con proveedores calificados de su red acreditada, en diversas direcciones de SP.

– SulAmérica cumple con todas las normas establecidas por la Agencia Nacional de Salud Complementaria (ANS) y ha actuado fuertemente para que sus proveedores orienten adecuadamente a los beneficiarios, para que nadie quede desatendido.

– Los canales de atención al cliente están listos para atender cualquier duda de nuestros beneficiarios a través de la app, página web, whatsapp o teléfono.

Edición: Glauco Faria

Tags: medio profundos cambios salud suplementaria

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